儿科补钙中存在的问题

　　根据1992年全国营养调查结果，中国人膳食营养素中钙缺乏最为普通。钙质对各年龄组的人群都具有重要的营养作用，对处于旺盛生长发育阶段的儿童来尤为重要。因此，不但临床表现有缺钙的儿童需要补钙，即使正常儿童也需要补钙。但是，目前儿科临床上补钙的方法有值得商榷之处，这其中有钙制剂的问题，也有儿科医生的问题。本文在复习相关概念的基础上，对上述问题提出一些看法，以引发同行的讨论。

1 、儿童对钙的需要量
　　儿童钙需要量的基本来源是膳食。关于膳食中钙的供给量问题，国际营养学界存在两种观点。一种是以联合国粮农组织（FAO）和世界卫生组织（WHO）为代表的供给量，以钙平衡实验为依据，认为成人每日摄入500mg钙即可满足生理需要；另一种是以美国营养学界为代表的高钙供应量。这种观点以为，由于钙营养状况对人类健康极为重要，仅按钙平衡要求是不够的，应可能地提高膳食钙供给标准，主张成年人钙供给量宜定为每日800mg。我国营养学界采用高钙供给量。在1988年中国营养学会修订的“推荐的每日膳食中营养素供给量”中，已将该标准由原来的每日600mg改为800mg。其主要理由是：我国目前及今后相当长时间内，膳食构成以谷类为主，蔬菜供应量较大，故植酸、草酸及植物纤维摄入量相对较高，这样对影响肠道对钙的吸收。
　　儿童正处于生长发育阶级正在长身体、长骨骼的时期，所以对钙的需要量会大大增加，一般来说年龄越小，钙的相对需要量（每公斤体重的需要量）应越大，有人认为，在发展中国家，低钙摄入量可能是限制儿童体格生长和骨骼矿化的一个重要因素。因此儿童的钙需要量总是大于成年人。我国和美国儿童膳食中钙供给量推荐看附表。

附表 中国和美国膳食中钙供给的推荐量（单位：mg/d ）

2 、我国儿童钙营养的现状
　　钙营养状况的评定是目前尚未解决的问题。测定某些营养素在血清中的含量是营养学中最常用的评定指标之一，但血清中钙含量受机体中非常完整的自稳系统（包括一个巨大的骨钙库和参加骨钙——血钙平衡调节的甲状旁腺素、降钙素、维生素D3等）调节，使机体中血钙浓始终维持在2.5mmol/L左右，只有在极度缺乏或短期内大量摄入后方能使血钙下降或上升，因此，血钙并不是反映人体钙营养状况的敏感指标。现有关于国人钙营养状况的资料都是建立在膳食调查的基础之上。北京积水潭医院于1988年对105名2～6岁托幼儿童进行膳食调查，发现2～3岁儿童每日钙摄入量为278mg，为供给量标准的46%；3～4岁儿童每日摄入量为215mg，为供给量标准的27%；5～6岁儿童每日钙摄入量为210mg，为供给量标准的20%。三个年龄组食物中的钙/磷比例分别为1：3.1，1：4.5和1：5.9。北京市卫生防疫站在1960年、1982年、1987年分别对6000名左右儿童进行膳食调查，发现这三个不同历史时期儿童日均钙摄入量分别为446mg，251mg 和311mg，分别是供给量标准的53.0%，33.0%和42.2%。葛可佑等④据1992年全国第三次营养调查资料对中小学生的膳食营养状况进行了分析，结果表明，11630名6～12岁儿童日均钙摄入量为361mg，为供给量标准的40.9%。
　　可以看出，目前我国儿童膳食中钙摄入量仅是供给量标准的40%左右，要达到推荐量，还需补充400～500mg钙质，如要达到某种治疗效果，则要补充更大的量。

3 、儿科补钙中存在的问题
　　3.1 钙制剂的含钙量少，使补钙的剂量不足
　　不管是以预防还是以治疗为目的，目前儿科补钙的剂量普通不足。如上所述，除非高钙膳食者（如日饮2瓶以上牛奶、经常食用奶制品和豆制品等），每日的预防量应在400～500mg左右，如果用于佝偻病等治疗，则用量还应更大些，但是目前绝大多数国产钙制剂每片（包）元素钙含量均在25～50mg之间，按照产品标签上的服用说明，每日补钙量约在75～150mg, 和实际需要量相去甚远。用这样的制剂，如要达到每日500mg 的补充量，每日需要服用10～20片（包）。这对于幼童来说，是很难遵从医嘱的，作者认为，这很可能是钙制剂生产厂家制定质量标准和标注剂量时钙盐量和元素钙量概念混淆所致，而儿科医生盲从制剂标签上标注的剂量，使补钙明显不足。
　　据笔者通过Internet对目前国外钙制剂的使用情况进行检索，发现国外产品含元素钙的量，片剂多为800mg/片，鲜有低于300mg/片，没有低于250mg/片；糠浆均为125mg/5ml。由于国外钙制剂元素钙的含量高，虽然其每片价格稍高于国产制剂，但如果以每100mg元素钙的价格计算，国外制剂仍有明显的价格优势。此外，据文献记载，长期每日服1000～2000mg钙，不致产生明显毒副作用。因此每日补钙1000mg左右一般不需考虑钙过量的问题。
　　3.2 钙制剂的品质不高，吸收率低
　　目前临床上所用的钙制剂有中药（含中成药）和西药两大类，中药虽含钙量高，但溶解度极低。西药虽溶解度高，但含钙量低，如葡萄糖酸钙含钙量仅为9%，乳酸钙为12%，枸椽酸钙为21%，碳酸钙最高为40%，碳酸钙由于含钙量高，在胃酸充足的情况下，溶解度远高于中药钙制剂，且价廉，故已成为国外钙制剂的主导产品。1989年美国药内药物情报（USPID）中介绍常用的16种口服钙制剂中，有10种为碳酸钙片。欧洲国家惯用磷酸钙片，但含磷较高，对肾功能还没有发育完善的儿童不适用。
　　国内的钙制仍多为钙含量低的葡萄糖酸钙和乳酸钙，也可能是补钙效果不理想的原因之一。

4 建议

　　4.1 国内医药工业界应借鉴国外在钙剂生产方面的成熟经验，生产出在品质和含量上与国际接轨，价格性能与国外产品竞争的钙制剂供临床医生选用。

　　4.2 儿科医生应该十分明确钙盐量和元素钙量在概念上的区别，不为某些产品标签上标的服用方法误导，根据患儿（或正常儿童）每日从膳食中钙摄入量，估算出应补充的元素钙量，以保证所补的量足够。

　　　　上海儿童医学中心 沈晓明 博士（湖州和绍兴两市儿科学术会 1999年）

武汉同济医科大学制药厂（现已改为武汉同济现代医药有限公司）

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